KĄ PACIENTAMS REIKĖTŲ ŽINOTI APIE NEVAISINGUMO GYDYMO KLAIDAS

Med. dr. V.Klimas.

Įžanga.

Nevaisingumas yra skaudi problema, su kuria susiduria apie 10-15% šeimų (5, 13, 18). Išsivysčiusiose pasaulio šalyse nevaisingumo gydymo metodai pastaruoju metu sparčiai tobulėja, tačiau dalis Lietuvos gydytojų-praktikų dar turi ribotas galimybes susipažinti su šios medicinos srities pasiekimais. Kadangi į UAB “Eugenijos ginekologijos klinika” kreipiasi nevaisingos šeimos iš visos Lietuvos, kurios dažnai yra buvę gydytos daugelyje gydymo įstaigų, norėtume pasidalinti savo samprotavimais apie dažniausiai pasitaikančius nepagrįstai naudojamus tyrimo bei pasenusius gydymo būdus, kurie prieštarauja šiuolaikiniam požiūriui į endokrininę reprodukcinės sistemos reguliaciją ir nevaisingumo gydymą. Norėdami, kad tekstas būtų kaip galima lengviau suprantamas eiliniams skaitytojams, jį gerokai supaprastinome. Deja, kai kurių medicininių terminų išvengti nepavyko, todėl teksto gale yra medicininių terminų žodynėlis. Tekste šie terminai išpausdinti kursyvu.

  1. Moteriškų lytinių hormonų estrogenų vartojimas menstruacinio ciklo pradžioje. Retkarčiais vis dar pasitaiko, kai kiaušidžių funkcijos stimuliacijai vartojami moteriški lytiniai hormonai-estrogenai. Tai – grubi klaida, nes slopina folikulų augimą bei dominuojančio folikulo susiformavimą ir dirbtinai sukeliama besivystančių folikulų atreziją (13, 21).

 

  1. Gestagenų (progesterono, norkoluto ir pan.) skyrimas nuo 13-os, 14-os, 16-os ir pan. ciklo dienos, liuteininės fazės nepakankamumui gydyti,

jeigu tikrai neįsitikinta, kad ovuliacija jau tikrai buvo.

Ovuliacija nebūtinai vyksta ciklo viduryje. Ji įvyksta 12-14 dienų prieš sekančias mėnesines. Jeigu ciklas pailgėjęs, ovuliacija gali vykti 18-ą, 22-ą ar net vėlesnę ciklo dieną. Paskyrus gestagenus prieš ovuliaciją, jie slopina ovuliaciją, be to, pasunkėja ovuliacijos diagnostika, nes bazinės temperatūros pakilimas ir tirštos gimdos kaklelio gleivės rodo gestagenų persvarą kraujyje, o jie šiuo atveju pateko kaip medikamentai, nors ovuliacija ir buvo užslopinta.

Gestagenai taip pat pasunkina spermatozoidų praėjimą per gimdos kaklelį, nes blogina gleivių kokybę.

 

  1. Chorioninio gonadotropino preparatų vartojimas folikulinės fazės metu mažomis dozėmis (500-1 500 UA) kiaušidžių funkcijai stimuliuoti.

Chorioninis gonadotropinas stimuliuoja androgenų sintezę folikulų apvalkalų ląstelėse. Jeigu chorioninis gonadotropinas (ovidrel, ovitrelle, pregnyl  ir pan.) paskiriamas kol preovuliacinis folikulas dar pakankamai nesubrendęs, folikuluose ima vyrauti androgeninė terpė, sutrinka estrogenų gamyba bei FSH ir LH receptorių gamyba. Tai blokuoja ovuliaciją ir sukelia folikulų atreziją. Ovuliacijos stimuliacijai chorioninio gonadotropino skyrimas pateisinamas tik tada, kai kiaušidėse yra preovuliacinis folikulas. Jį galima diagnozuoti echoskopiškai. Tokiu atveju chorioninis gonadotropinas skiriamas vienkartine didele doze, o ovuliacija įvyksta po 12-38 val. Mažos dozės yra neefektyvios (9, 13, 16).

 

4.      Geltonkūnio funkcijos nepakankamumo gydymas 19-nortestosterono dariniais bei medroksiprogesterono acetatu.

Šie dariniai – noretidronas (norkolutas), etinodiolio diacetatas, levonorgestrelis, alilestrenolis (turinalis) ir kt. netinka geltonkūnio nepakankamumui gydyti, nes jautriuose gestagenams audiniuose (pvz.: gimdos gleivinėje, embriono audiniuose) jungiasi ir su androgenų receptoriais, todėl neveikia kaip „švarūs“ gestagenai ir netinka, kai yra geltonkūnio funkcijos nepakankamumas (13, 21).

5.      Kiaušidžių funkcijos stimuliacija, kai yra padidėjusi folikulus stimuliuojančio hormono koncentracija kraujyje.

Menstruacinio ciklo pradžioje padidėjusi FSH (kiek mažesnė LH) koncentracija rodo vieną iš dviejų reiškinių:

1.      Vystosi pirmalaikio kiaušidžių išsekimo sindromas, t.y. kiaušidėse baigiasi pirminiai folikulai.

2.      Vystosi rezistentiškų kiaušidžių sindromas, kai kiaušidėse folikulai yra, bet jie nereaguoja į FSH stimuliaciją (pvz., dėl receptorių defekto ar pakenkimo).

Tokiais atvejais kiaušidžių funkcijos stimuliacija negali duoti rezultatų ir neindikuotina (2, 11, 13,  21).

6.      Kiaušidžių funkcijos stimuliacija vaistais, kai nesekama, ar gydymas sukelia ovuliaciją, ar susidaro pilnavertis geltonkūnis,ar antiestrogenai neblogina gimdos kaklelio gleivių ir gimdos gleivinės kokybės.

Skiriant kiaušidžių funkciją stimuliuojančius vaistus nevaisingumui gydyti, yra būtina sekti: ar įvyksta ovuliacija, ar susidaro pilnavertis ir pakankamai ilgai funkcionuojantis geltonasis kūnas, ar gimdos kaklelio gleivės yra „geros“ kokybės. Naudinga  sekti  ir gimdos gleivinės pokyčius (11, 13).

7.      Vadinamojo Štein-Leventalio sindromo gydymas kyline kiaušidžių rezekcija, kai pagrindiniai simptomai yra nevaisingumas, nutukimas ir nereguliarūs mėnesinių ciklai.

Štein-Leventalio sindromas, taip pat dar vadinamas policistinių kiaušidžių sindromu, policistine kiaušidžių liga, lėtinės anovuliacijos sindromu. Ultragarsiniai tyrimai parodė, kad policistiniai kiaušidžių pakitimai randami 75% moterų su bet kurios kilmės ovuliacijos sutrikimais, taip pat 25% sveikų vaisingų moterų su normaliais ovuliaciniais ciklais. Todėl ultragarsinio tyrimo metu matomi policistiniai kiaušidžių pokyčiai toli gražu ne visada yra ligos požymis. Kiaušidžių rezekcija dažnai sukelia sąaugas ir nevaisingumą (18, 21), o jos gydomasis poveikis pasireiškia tik tada, kai anovuliacijos priežastis yra kiaušidžių viduje gaminamų androgenų perteklius. Taigi reikia išsiaiškinti ir šalinti konkrečią anovuliaciją sukeliančią priežastį, pvz., prolaktino koncentracijos padidėjimą  ar nutukimą, o kiaušides reikia operuoti tik kai kuriais atvejais ir tik lieknoms norinčioms pastoti moterims, po to, kai gydymas antiestrogenais buvo nesėkmingas.

8.      Policistinių kiaušidžių sindromo diagnozė ir gydymas, ypač operacinis, kai remiamasi tik echoskopinio tyrimo ar operacijos metu rastais morfologiniais kiaušidžių pakitimais be kitų klinikinių, biocheminių bei hormoninių tyrimų.

Policistiniai kiaušidžių pakitimai nebūtinai rodo, kad yra ovuliacijos sutrikimai. Kai ovuliacija sutrikus, policistiniai kiaušidžių pakitimai neretai yra šių pakitimų pasekmė (1, 12, 13, 20, 21, 24), o ne priežastis, todėl  vien tik operacijos ar echoskopinio tyrimo metu rasti policistiniai kiaušidžių pakitimai be papildomų klinikinių bei hormoninių tyrimų turi labai menką klinikinę reikšmę. Policistiniai pakitimai geriausiu atveju galėtų paskatinti gydytoją, esant reikalui, nuodugniau ištirti pacientę, o tik po to pasirinkti atitinkamą  gydymą.

9.      Chirurginis policistinių kiaušidžių sindromo gydymas, kai moteris yra nutukusi.

Šiuo atveju kylinė kiaušidžių rezekcija, diatermokoaguliacija ar išgarinimas lazeriu dažnai nėra efektyvūs, nes ovuliacijos sutrikimą sukėlė ne ne per didelė androgenų gamyba kiaušidėse (1, 12, 13, 20, 21). Anovuliaciją nutukusioms moterims sukelia laisvų lytinių hormonų kiekio padidėjimas dėl nutukimo bei insulino sutrikimų sukelto  lytinius hormonus surišančio globulino kiekio sumažėjimo, taip pat poodiniuose audiniuose pagamintų estrogenų kiekio padidėjimas ir kt. Kiaušidžių operacinė trauma nereikalingai didina pooperacinių sąaugų ir jų sukeliamo nevaisingumo galimybę. Moterims su viršsvoriu pooperacinių sąaugų tikimybė yra didesnė, nes:

a) riebalinis audinys kaupiasi ne tik po pilvo oda, bet ir  pilvo ertmėje po pilvaplėve, todėl dubenyje tampa ankšta vidaus organams, artimiau kontaktuoja tarpusavyje operuoti paviršiai;

b) dėl storos pilvo sienos ir „ankšto dubens“ operacinė technika tampa santykinai mažiau tiksli, o operacija – ilgesnė ir kraujingesnė, todėl operacijos metu labiau sužalojama pilvaplėvė padidėja pooperacinių sąaugų (kurios pačios, kaip jau buvo minėta, taip pat sukelia nevaisingumą) rizika.

10.  Chirurginis policistinių kiaušidžių gydymas, kai labiausiai stengiamasi paveikti kiaušidės paviršinį sluoksnį: kiaušidės kapsulės garinimas lazeriu, paviršinis prideginimas diatermokoaguliatoriumi ir pan.

Šiuolaikiniai tyrimai įrodė, kad moterims, sergančioms policistinių kiaušidžių liga, ovuliacija nevyksta ne dėl sustorėjusios kiaušidės kapsulės, kaip buvo manoma prieš 20-30 m. Operaciniai veiksmai turėtų būti nukreipti į kiaušidės vidų, stengiantis sumažinti sumažinti androgenų bei, galbūt, kitų biologiškai aktyvių medžiagų gamybą (5, 9, 12, 13, 18, 21, 24), kartu siekiant kaip įmanoma mažiau traumuoti kiaušidės paviršių, kad nesusidarytų pooperacinės sąaugos. Logiška manyti, kad operaciniai lazeriai blogiau tinka šiam tikslui, negu kiaušidžių diatermokoaguliacija įduriamu elektrodu, kadangi lazerių, ypač argono, neodimio, poveikis koncentruojasi garinamo objekto paviršiuje ar labai arti jo, taigi labiau pažeidžiama kiaušidės kapsulė, bet mažiau veikiami audiniai kiaušidės viduje. Nors tyrimais gana sunku palyginti įvairių laparoskopinių kiaušidžių išdeginimų, išgarinimų, diatermokoaguliacijų techniką, kadangi yra naudojamos įvairiausios operacinės metodikos, tyrimams nenaudojamos nuo gydymo nepriklausančios kontrolinės grupės (3), tačiau literatūros duomenys rodo, kad po diatermokaguliacijos moterys dažniau pastoja negu po kiaušidžių garinimo lazeriu (12, 13, 15).

11.  Kimografinių ar paprastų kiaušintakių prapūtimų bei hidrotubacijų naudojimas peritonealinio nevaisingumo diagnostikai ir gydymui.

Kiaušintakis – tai organas su sudėtingomis funkcijomis: jo atviras galas „sugriebia“ po ovuliacijos kiaušialąstę. Kiaušintakis palaiko spermos bei kiaušialąstės gyvybingumą iki apvaisinimo, sudaro reikiamą mikroaplinką apvaisinimui bei ankstyvam kiaušialąstės vystymuisi, „perneša“ apvaisintą kiaušialąstę į gimdą. Kiaušintakių prapūtimų ar hidrotubacijų metu nustatytas kiaušintakių pratekamumas turi labai  menką diagnostinę reikšmę, nes visai neatspindi kiaušintakių funkcinio pilnavertiškumo. Ši procedūra yra skausminga ir susijusi su tam tikra komplikacijų (uždegiminių, endometriozės išsivystymo) rizika. Gydomosioms hidrotubacijoms dažnai naudojami fermentų tirpalai (lidazė, tripsinas, chimotripsinas ir kt.) dirgina kiaušintakių gleivinę bei pilvaplėvę, todėl patys gali sukelti aseptinį kiaušintakių bei pilvaplėvės uždegimą ir sukelti sąaugas bei kiaušintakių pakenkimą ir nevaisingumą. Dėl šių priežasčių kiaušintakių prapūtimai bei hidrotubacijos jau seniai nenaudojamos nei kiaušintakinio (t.y. peritonealinio) nevaisingumo diagnostikai, nei jo konservatyviam gydymui.

12.  Neracionalus hormoninių tyrimų naudojimas.

Hipofizės, skydliaukės, kiaušidžių ir kt. hormonų tyrimai įgalina tiksliau diagnozuoti daugelį reprodukcinės sistemos funkcijos sutrikimų, tačiau, neracionaliai juos skiriant, jie netenka savo klinikinės prasmės, be to, nereikalingai švaistomos lėšos ir laikas.

Būdingos šios rūšies klaidos:

·         Estrogenų koncentracijos kraujo serume tyrimas, jeigu jis nėra skirtas kiaušidžių stimuliacijos monitoringui, dažniausiai neturi praktinės klinikinės reikšmės.

Estrogenų koncentracija kraujyje labai greitai kinta, todėl estrogenų koncentracijos tyrimas paprastai vartojamas tik kontroliuojamos kiaušidžių perstimuliavimo atvejais, kai pagal ryte nustatytą estogenų koncentraciją tą pačią dieną parenkama gonadotropinų dozė. Jeigu neįmanoma estrogenų tyrimo atsakymo gauti tą pačią dieną ir pagal ją koreguoti gydymą, šis tyrimas neturi praktinės reikšmės, nes kitą dieną hormoninė kiaušidžių situacija (t.y. estrogenų sekrecija, folikulų augimas bei brendimas ir pan.) gali būti labai pasikeitusi.

    • Folikulus stimuliuojančio  ir liuteinizuojančio hormonų koncentracijos tyrimas, kai nėra žinoma tiksli mėnesinių ciklo diena, kada tyrimas buvo atliktas, beveik netenka klinikinės reikšmės.

Daugiausia informacijos gaunama, kai FSH ir LH tiriami menstruacinio ciklo pradžioje – 3-5 ciklo dieną.

13.  Kaukolės rentgenologinis tyrimas, kai yra sutrikusi menstruacinė funkcija.

Sutrikusi menstruacinė funkcija nėra indikacija rentgenologiniam kaukolės tyrimui.

Toks tyrimas yra pateisinamas tik grubiai hipofizės liguistų pokyčių atrankai prieš kompiuterinės tomografijos tyrimą, kai yra:

1)      padidėjusi prolaktino sekrecija arba išskyros iš krūtų;

2)      kai yra amenorėja su neigiamu progesterono mėginiu ir su normaliomis arba žemomis FSH ir LH koncentracijomis;

3)      kai yra įtariamas vieną gonodotropiną sekretuojantis navikas (labai reta būklė, aprašyti beveik išimtinai tik FSH sekretuojantis ir rasti tik vyrams navikai) (13, 21).

Rentgenologinė kaukolės nuotrauka tiriant pacientes dėl nevaisingumo turėtų būti ne taisyklė, o išimtis.

15.   “Seksas pagal grafiką”- bandymas turėti lytinius santykius tik “vaisingomis dienomis”. Anksčiau klaidingai manyta, kad susilaikymas ir retesni lytiniai santykiai gali pagerinti spermos kokybę. “Seksas pagal grafiką” bei vaisingų dienų skaičiavimas sukelia nereikalingą emocinę bei partnerių tarpusavio santykių įtampą, gali sumažinti lytinių santykių dažnumą ir mažina pastojimo tikimybę. Tyrimais įrodyta, kad didžiausia tikimybė pastoti, kai lytiniai santykiai vyksta ne rečiau kaip kas 2-3 dienos (7).

16.   Androgenų preparatų vartojimas spermos gamybai “stimuliuoti”.

Paskyrus injekcinius, tabletinius, pleistrų pavidalu ir pan. androgenų preparatus vyrų nevaisingumui gydyti, androgenų koncentracija bendrinėje kraujotakoje padidėja, tačiau tai ne tik nestimuliuoja sutrikusios spermos gamybos, bet net ją slopina.

Kad suprastume šio reiškinio mechanizmą, prisiminkime sėklidės struktūrą bei fiziologiją.

Sėklidę apdengia standaus skaidulinio audinio dangalas, kurio plonos pertvarėlės įsiskverbia į sėklidės vidų ir padalija ją į apie 200 piramidės formos skiltelių. Skiltelių viduje yra sėklidės liaukinis audinys, sudarytas iš vinguotų sėklinių kanalėlių bei tarp jų esančio audinio. Kiekvienoje skiltelėje yra po 2-3 vingiuotuosius kanalėlius, kurie artėdami link sėklidės skiltelių viršūnių jungiasi tarpusavyje, tampa tiesiaisiais kanalėliais. Šie – sudaro sėklidės tinklą, iš kurio 12-15 ištekamųjų kanalėlių pereina į sėklidės prielipą.

Apie 90% suaugusios sėklidės tūrio sudaro vinguoti sėkliniai kanalėliai. Jų spindyje yra dviejų rūšių ląstelės: Sertoli bei germinacinės.

Iš germinacinių ląstelių vingiuotųjų kanalėlių spindyje susidaro vyriškos lytinės ląstelės – spermatozoidai arba spermijai.

Sertoli ląstelės bei jų tarpusavio jungtys kaip pastoliai apsupa germinacines ląsteles ir besivystančias lytines ląsteles. Veikiamos FSH bei testosterono, Sertoli ląstelės gamina įvairias medžiagas, reikalingas lytinių ląstelių vystymuisi.

Skiltelių viduje, tarp vingiuotų kanalėlių esančiame intersticiniame audinyje, yra smulkios kraujagyslės, limfagyslės bei Leidigo ląstelės.

Leidigo ląstelės sąveikauja su LH molekulėmis ir jų poveikyje gamina testosteroną, būtiną spermatogenezės procesui.

Testosterono koncentracija sėklidžių viduje yra 100 kartų didesnė negu testosterono koncentracija bendroje kraujotakoje. Tokios aukštos testosterono koncentracijos susidarymo mechanizmas slypi pačiose sėklidėse. Iš Leidigo ląstelių testosteronas per bazinę membraną pirmiausia patenka į vingiuotųjų kanalėlių vidų prie Sertoli ląstelių. Jose gaminasi androgenus surišantis baltymas – ASB (angl.: androgen binding protein). ASB palaiko skiltelėse aukštą vietinę androgenų koncentraciją, kuri būtina spermatogenezei.

Tik tos testosterono molekulės, kurios lieka nesusijungę su ASB bei androgenų receptoriais Sertoli ląstelėse, patenka į sėklidžių kraujagysles, o per jas – į sisteminę kraujotaką ir yra išnešiojamos po visą kūną. Taigi testosterono koncentracija viso organizmo kraujotakoje daug kartų sumažėja dėl prasiskiedimo. Taip susilpnėja slopinantis testosterono poveikis LH sekrecijai hipofizėje (susilpnėja neigiamas grįžtamasis ryšys) ir palaikoma nesumažėjusi LH koncentracija, kuri yra būtina tinkamai Leidigo ląstelių stimuliacijai bei testosterono sintezei palaikyti.

Kai vaistų pavidalu androgenai patenka į organizmą, jie pirmiausia slopina LH sekreciją hipofizėje. Taip sumažėja Leidigo ląstelių stimuliacija, todėl silpnėja testosterono sintezė Leidigo ląstelėse. Mažiau testosterono susijungia su ASB, smarkiai krinta vietinė testosterono koncentracija sėklidžių skiltelėse.

Egzogeninių androgenų vartojimas neužtikrina pakankamos jų koncentracijos Sertoli ląstelių aplinkoje ir nekompensuoja  endogeninio testosterono gamybos nuosmukio dėl LH sekrecijos sumažėjimo, todėl spermos gamyba slopinama.

Taigi kaip medikamentai paskirti androgenai spermatogenezės ne tik neskatina, bet gali veikti kaip vyriškieji hormoniniai kontraceptyvai.

17.   Spermos-gimdos kaklelio gleivių sąveikos mėginiai (Simso-Hunerio ir pan.) bei antikūnių prieš spermą tyrimai nenaudotini, nes nėra patikimų duomenų apie jų įtaką vaisingumui (7).

18.   Pastojimo atidėjimas po hormoninės kontracepcijos vartojimo, siekiant, kad „organizmas išsivalytų“ yra klaidinga taktika, kadangi nėra jokių patikimų mokslinių įrodymų, kad hormoninei kontracepcijai vartojami lytiniai hormonai turėtų kokią nors neigiamą įtaką būsimam vaisingumui bei būsimų vaikų sveikatai. Priešingai – hormoninės kontracepcijos (tablečių, pleistrų,  hormoninių gimdinių spiralų, makštinių žiedų, injekcijų) vartojimas gali sumažinti nevaisingumo riziką (14, 22), bei padidinti pastojimo tikimybę daliai moterų su menstruacinio ciklo sutrikimais iš karto po to, kai pranyksta jų kontraceptinis poveikis, todėl joms yra didesni šansai pastoti per pirmuosius kelis mėnesius po hormoninės kontracepcijos vartojimo (6, 14).

  1. Nežiūrint  plačiai paplitusių priešingų tvirtinimų D. Britanijos Karališkojo akušerių ginekologų koledžo[1],  PSO[2] bei kt. ekspertai ekspertai tvirtina, kad nėra patikimų mokslinių įrodymų, jog saugiai atliktas pirmo ar bet kurio kito nėštumo nutraukimas būtų susijęs su padidėjusia nevaisingumo ar persileidimo tikimybe, jei neįvyksta komplikacijos. Pakartotiniai ir dažni nėštumo nutraukimai gali didinti komplikacijų, taip pat ir tų, kurios apsunkina pastojimą, riziką (4, 10, 19).

20.   Jokiomis reprodukcinių mechanizmų fiziologijos bei patofiziologijos žiniomis nepagrįstų nevaisingumo „gydymo“ metodų naudojimas.

Vis dar pasitaiko gydytojų, kurie nevaisingumą bando „gydyti“ sėdimomis vonelėmis su jūros druska, homeopatiniais vaistais,  įvairiomis mikroklizmomis, fermentais, žvakutėmis su ichtiolu, dilgėlių arbata, alijošiaus ekstrakto (extr. Aloes) ir pan. injekcijomis, vitaminais E, C, A, B1, B2, B6, elektroforeze  su vitaminais, įvairiomis fizioterapinėmis procedūromis, makšties prasiplovimas su soda, makšties „vonelėmis“ su įvairiausios sudėties mišiniais ir pan. Tokie „gydymo“ metodai neturi nieko bendro su šiuolaikiniu požiūriu į nevaisingumą ir jį sukeliančius mechanizmus. Nėra jokių rimtesnių mokslinių tyrimų, kurie įrodytų kokį nors minėtų „metodikų“ efektyvumą. Taip be reikalo užtęsiamas laikas ir iššvaistomos lėšos, todėl nepagrįstas šių nevaisingumo „gydymo“ metodų naudojimas turėtų būti laikomas šarlatanizmu, kenkiančiu pacientų interesams.

 

Naudota literatūra:

 

1.       Balen AH., Jacobs HS Infertility in practice. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2003:440.

2.       Behrman J., Kistner RW, Patton GW, eds. Progress in Infertility, 3 rd ed. – Baston: – 1988. – P. 852.

3.       Cohen J. Laparoscopic procedures for treatment of infertility related to polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod Update 1996, 2:337-44.

4.       Daling JR, Spadoni LR, Emanuel I. Fertility after contraception or abortion. Fertil Steril. 1990 Oct;54(4):559-73.

5.       Erickson GF., Danforth DR. Ovarian control of follicle development. Am J Obstet Gynecol. – 1995; 172.: 736-47.

6.       Farrow A, Hull MGR, Northstone K, Taylor H, Ford WCL, Golding J.
Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is ssociated with a decreased risk of delayed conception. Human Reprod. 2002;17:2754-2761.

7.       Fertility assessment and treatment or people with fertility problems. Clinical guideline. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. February 2004. http://www.rcog.org.uk/ 

8.       Fukaya T, Murakami T, Tamura M, Watanabe T, Terada Y, Yajima A. Laser vaporization of ovarian surface in polycystic ovary disease in reducedovarian hyperstimulation and improved pregnancy rates. Am J Obstet Gynecol 1995, 173:119-25.

9.       Gast MJ. Evaluation of clinical agents for ovulation induction. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:753-759.

10.   Huggins GR, Cullins VE. Fertility after contraception or abortion. Fertil Steril. 1990 Oct;54(4):559-73..

11.   Imani B, Eijkemans MJ, te Velde ER, Habbema JD, Fauser BC. Predictors of patients remaining anovulatory during clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. J Clin Endocrinol Metab 1998, 83:2361-2365.

12.   Klimas V., J.Ališauskas. Lėtinės anovuliacijos sindromas. Vilnius, 2001, – p.40.

13.   Klimas V. Rinktinės ginekologinės endokrinologijos temos. Vilnius, 2001, – p.112.

14.   Klimas V., Žaliūnas B. Šeimos planavimo metodai. Vadovas gydytojams.I dalis. Hormoninė kontracepcija. Vilnius, 2000, – p.123.

15.   Li TC, Saravelos H, Chow MS, Chisabingo R, Cooke ID. Factors affecting the outcome of laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovarian syndrome in women with anovulatory infertility. Br J Obstet Gynaecol 1998, 105:338-44.

16.   Olive DL. The role of gonadotropins in ovulation induction. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:759-765.

17.   RCOG. National Evidence-Based Clinical Guidelines The Care of Women Requesting Induced Abortion September 2004 RCOG Press: London.

18.   Rose BI. Ovarian drilling in infertile women with polysystic ovary syndrome.J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996, 3:461-8.

19.   Safe abortions: technical and policy guidance for health care systems. Geneva. WHO. 2003.

20.   Seibel M. M. Infertility. A comprehensive text, 2nd .ed. Stamford, 1997.-P. 903.

21.   Speroff L. Fritz M. A. Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 7 th ed. Baltimore. – 2004. – P. 1334.

22.   Stankevičius H., Klimas V. Hormonai ir kontracepcija. Metodiniai nurodymai gydytojams.Vilnius, 2000, – p. 35.

23.   Straus J.F., Steikampf M. P. Pituitary-ovarian interactions during follicular maturation and ovulation Am J Obstet Gynecol 1995, 172:726-35.

24.   Straus J.F., Barbieri R.L. Yen and Jaffe‘s reproductive endocrinology. Physiology, pathophysiology and clinical management. 5th edition. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004, – p.1042.

Terminų žodynėlis

Amenorėja – mėnesinių išnykimas ar jų liguitas nebuvimas/

Androgenai – vyriški lytiniai hormonai. Iš androgenų kiaušidėse gaminami estrogenai.

Anovuliacija – kiaušidžių funkcijos sutrikimas, kai nevyksta ovuliacija.

Antiestrogenai – klomifeno citratas ir kiti panašaus poveikio vaistai, skirti kiaušidžių funkcijai stimuliuoti.

Aseptinis uždegimas – ne mikroorganizmų, o cheminio, fizinio ar imuninio  poveikio sukeltas uždegimas.

Bazinė membrana – labai plona, tik per mikroskopą matoma plėvė, ant kurios yra įvairių organizmo epitelinių struktūrų  epitelio ląstelės: pvz. kraujagyslių vidinio dangali, gimdos gleivines, kiaušidžių folikulų grūdėtosios ir pan.

Diatermokoaguliacija – audinių suardymas specialiu elektriniu instrumentu.

Egzogeninis – patekęs į organizmą iš aplinkos, pvz. vaistų pavidalu.

Endogeninis – susidaręs organizmo viduje.

Estrogenai – pirmojoje menstruacinio ciklo pusėje kiaušidžių folikulų gaminami moteriški lytiniai hormonai. Šiek tiek estrogenų gaminasi ir poodiniame rriebaliniame audinyje bei kt. vietose.

Folikulai – pūslelės formos dariniai moterų kiaušidėse, kuriuose  vystosi moteriškosios lytinės ląstelės oocitai.

Folikulai – užuomazginiai – pradinė folikulų vystymosi stadijaTik per stiprų mikroskopą matomi pūslelės formos laikinai neaktyvūs dariniai moters kiaušidėse, iš kurių vystosi visos kitos folikulų stadijos.

Folikulas - preovuliacinis – galutinė kiaušidžių folikulo vystymosi ir brendimo stadija, kai jis yra pasiruošęs ovuliacijai. Tada folikulas yra apie 18-20 mm dydžio pūslelė, užpildyta skysčiu, jame yra moteriškoji lytinė ląstelė – oocitas bei grūdėtosios ląstelės.

Hipofizė – po galvos smegenimis esanti žirnio dydžio endokrininė liauka, išskirianti į kraują  folikulus stimuliuojantį, liuteinizuojantį bei keletą kitų hormonų.

FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas – hipofizės į kraują išskiriamas baltyminis hormonas, skatinantis estrogenų gamybą kiaušidžių folikulų grūdėtosiose ląstelėse.

Geltonkūnis arba geltonasis kūnas – hormonus (progesteroną, estrogenus ir kt.) gaminantis darinys, susidarantis po ovuliacijos plyšusiame folikule.

Gestagenaiprogesteronas bei kiti panašaus poveikio moteriški lytiniai hormonai. Paprastai gestagenai galutinai subrandina gimdos gleivinę, kad joje galėtų įsitvirtinti nėštumas bei palaiko nėštumo vystymąsi.

Gimdos gleivinė – gimdos ertmę išklojantis audinių sluoksnis, į kurį „gulasi“ gemalas.

Gonadotropinai – bendras folikulus stimuliuojančio  ir liuteinizuojančio hormonų pavadinimas

Grūdėtosios ląstelės – folikulo viduje esančios ląstelės, kurios menstruacinio ciklo pirmoje pusėje iš androgenų gamina estrogenus, o po ovuliacijos –  ir progesteroną.

Gimdos gleivinė – vidinis gimdos ertmę išklojantis audinio sluoksnis.

Indikacija – parodymas paskirti pacientui tam tikrą tyrimo ar gydymo metodą ar priemonę.

Insulinas – kasos gaminamas hormonas, reguliuojantis cukraus įsisavinimą ląstelėse. Insulinas taip pat dalyvauja vyriškų lytinių hormonų androgenų apykaitoje.

Kiaušialąstė – moteriškoji lytinė ląstelė,kurią apvaisinus, vystosi gemalas.

Kiaušidžių rezekcija – chirurginė operacija, kurios metu išpjaunama dalis kiaušidės audinio. LH – liuteinizuojantis hormonas hipofizės į kraują išskiriamas baltyminis hormonas, skatinantis vyriškų lytinių hormonų gamybą vyrų sėklidėse bei moterų kiaušidėse. LH taip pat skatina folikulo  plyšimą ovuliacijos metu, taip pat progesterono gamybą geltonkūnyje.

Kiaušidės – mažojo dubens viduje esančios moteriškos lytinės liaukos. Kiaušidės gamina moteriškus bei vyriškus lytinius hormonus ir kiaušialąstes.

Menstruacinis ciklas – laikotarpis nuo pirmosios mėnesinių kraujavimo dienos iki kitų mėnesinių pradžios.

Oocitai – moteriškosios lytiškos ląstelės, besivystančios kiaušidžių folikuluose, kiaušialąsčių pirmtakai.

Ovuliacija – subrendusio preovuliacinio folikulo suplyšimas kiaušidėse, kai išsilaisvina kiaušialąstė.

Policistiniai kiaušidžių pakitimai – tiriant ultragarsu, kiaušidėse matosi daugybinės 3-10 mm dydžio cistelės, t.y. skysčio pripildytos “pūslelės”. Neretai – tai jokios klinikinės reikšmės neturintis simptomas.

Progesteronas – geltonkūnio gaminamas hormonas, paruošiantis pastojimui gimdos gleivinę bei reikalingas nėštumui palaikyti.

Prolaktinas – vienas iš hipofizės gaminamų hormonų.

Receptoriai – baltyminiai dariniai ląstelėse, su kuriais jungiasi atitinkami hormonai. Susijungus hormonų molekulėms su receptoriais pradedama biocheminių procesų grandinė, užtikrinanti hormonų poveikį organizme. Pvz.: FSH, t.y. folikulus stimuliuojančio hormono molekulės jungiasi su savo receptoriais grūdėtosiose folikulų ląstelėse ir taip pradeda moteriškų lytinių hormonų estrogenų gamybą.

Sėklidės (sinonimas: kiaušeliai) – kapšelyje (= mašnelėje) esančios vyriškos  lytinės liaukos, gaminančios vyriškus lytinius hormonus bei spermatozoidus.

Sperma – medicininis vyriškos sėklos  pavadinimas.

Spermatogenezė spermatozoidų susiformavimo procesas organizme.

Spermatozoidai arba spermijai – vyriškos lytinės ląstelės. Apvaisinimo metu moters organizme spermatozoidas įsiskverbia į moterišką lytinę ląstelę kiaušialąstę ir jų abiejų genetinė medžiaga susijungia, sudarydama gemalo genetinį pagrindą.

Testosteronas – pagrindinis vyriškasis lytinis hormonas. Vyrų organizme testosteroną gamina sėklidės bei antinksčiai. Moterų – kiaušidės bei antinksčiai.

 


[1]  angl.: Royal College of Obstetriciants and Gynaecologists – oficialus D. Britanijos akušerių ir ginekologų asociacijos pavadinimas

[2] PSO – Pasaulinė Sveikatos Organizacija (Jungtinių Tautų Organizacijos padalinys sveikatos apsaugos reikalams).